А. Клинические исследования.

1. Тщательный сбор анамнеза (время появления патологической прибавки веса, нестабильности АД, эффект от проводимой амбулаторной терапии).

2. Измерение АД на обеих руках, подсчет пульсового и среднего артериального давления, профиль АД каждые 4 часа.

3. Выявление явных и скрытых отеков.

4. Консультация окулиста, исследование глазного дна.

5. Консультация терапевта, ЭКГ.

Б. Лабораторные исследования.

1. Анализ крови общий, тромбоциты, гематокрит.

2. Коагулограмма: фибриноген и продукты деградации фибрина, протромбиновый индекс, АЧТВ, антитромбин III, концентрация эндогенного гепарина.

3. Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, би-лирубин и его фракции, печеночные трансаминазы (АСТ, АЛТ), мочевина, креатинин, электролиты крови (К, Nа, Cl), сахар крови.

4. Исследование почек: общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого, белок в суточном количестве мочи, суточный диурез в динамике, почасовой диурез; при патологии почек – проба Реберга, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;

5. Центральное венозное давление (ЦВД).

6. УЗИ жизненно важных органов матери.

В. Диагностика состояния фето-плацентарного комплекса.

1. Кардиотокография.

2. Ультразвуковое исследование.

3. Допплерометрия.

Г. Оценка состояние больной при поступлении:

• неврологический статус (головная боль, нарушения зрения, определение рефлексов);

• степень нарушения микроциркуляции (диурез, цвет кожных покровов, тонус сосудов ногтевых лож, глазное дно);

• степень дефицита объема циркулирующей крови (центральное венозное давление, гематокрит);

• нарушение гемодинамики (артериальное давление на обеих руках, пульс, среднее динамическое давление);

• наличие интерстициального отека (частота дыхания, аускультация легких, отечность тканей);

• вероятность развития синдрома внутрисосудистого свертывания (количество тромбоцитов, коагулограмма, время свертывания крови по Ли-Уайту);

• наличие HELLP-синдрома (повышение активности трансаминаз, тромбоцитопения, боли в правом подреберье);

• необходимость респираторной поддержки (аускультация легких, частота дыхания, кислотно-основное состояние).

Лечение поздних гестозов.

Основные принципы лечения гестозов:

· Создание лечебно-охранительного режима.

· Лечебная диета.

· Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК.

· Гипотензивная терапия.

· Нормализация сосудистой проницаемости.

· Регуляция водно-электролитного баланса.

· Коррекция нарушений метаболизма.

· Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

· Антиоксидантная терапия.

· Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

Лечебно-охранительный режим назначается с целью нормализация функции центральной нервной системы и обеспечивается ограничением физических и психологических нагрузок, режимом сна и отдыха, назначением медикаментозных препаратов (седативные и психотропные) в зависимости от степени тяжести гестоза.



При тяжелых формах гестоза перед началом обследования и лечения используют кратковременный закисно-кислородный или фторотановый наркоз.

Лечебная диета. Беременные с гестозом должны получать пищу не менее 5 раз в день небольшими порциями, калорийность диеты не должна превышать 3000 ккалорий. Количество белка в диете должно соответствовать физиологической норме, количество жира, особенно животного происхождения, уменьшают, заменяя его растительными маслами, богатыми полиненасыщенными жирными кислотами. Уменьшают употребление легкоусвояемых углеводов, увеличивая потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой

Количество жидкости и соли ограничивать не рекомендуется, но чрезмерного употребления соли следует избегать.

Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК (инфузионная терапия) проводится при:

· легком гестозе с длительным течением;

· легком гестозе с рецидивирующим течением;

· гестозе средней и тяжелой степени;

· преэклампсии, эклампсии;

· внутриутробной задержке развития плода.

В настоящее время препаратами выбора при проведении инфузионной терапии гестоза являются плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): рефортан, стабизол, HAES-стерил, инфукол и др.

Инфузионная терапия должна проводиться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза. Диуретическая терапия проводится ТОЛЬКО по строгим показаниям в условиях отделения интенсивной терапии при коррекции гиповолемии.

Показания к назначению диуретиков:

· абсолютные: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, РДС-синдром;

· относительные: выраженные генерализованные отеки (при-влечь жидкость в сосудистое русло), уровень диастолического артериального давления 120 мм рт.ст. и более, диурез менее 30-40 мл/ч, центральное венозное давление более 60-80 мм вод.ст.

Гипотензивная терапия

Перед назначением лекарственных препаратов следует определить характер артериальной гипертензии и установить степень ее тяжести, так как артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, развивается на фоне гиповолемии и нуждается в восполнении ОЦК; хроническая артериальная гипертензия, наоборот, сопровождается гиперволемией и требует применения диуретиков.

С гипотензивной целью рекомендуется назначать антагонисты кальция (сульфат магния, нифедипин, амлодипин), β-адреноблокаторы (анаприлин), периферические вазодилататоры (апрессин, празозин), стимуляторы центральных α-рецепторов (допегит), стимуляторы периферических и центральных α-рецепторов (клофелин).

· При гестозе легкой степени тяжести проводится монотерапия одним из гипотензивных препаратов, при гестозе средней и тяжелой степени тяжести – комплексная терапия в течение 5-7 дней, затем при наличии эффекта осуществляется переход на монотерапию.

· При проведении гипотензивной терапии уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт.ст., так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние больной (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизни плода.

· Важно допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока.

· Необходимо учитывать гипотензивный эффект препаратов, применяемых с целью седации (транквилизаторы, бензодиазепины)

Для нормализации сосудистой проницаемости используют:

· антиоксиданты: токоферол, аскорбиновая кислота, ликоред;

· мембраностабилизаторы: эссенциале, липостабил, преднизолон, троксевазин, ингибиторы синтеза тромбоксана (аспирин, никотиновая кислота), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), рибоксин, актовегин, ингибиторы протеаз;

· фитопрепараты: «Хофитол», «Канефрон»;

Для нормализации нарушений метаболизма назначают:

· панангин;

· натрия гидрокарбонат;

· трисамин;

· лактосол.

Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови проводится следующими препаратами:

· ингибиторами фосфодиэстеразы: трентал, эуфиллин;

· ингибиторами циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота;

· ингибиторами тромбоксансинтетазы: никотиновая кислота, ксантинола никотинат;

· блокаторами мембран и транспорта ионов кальция в тромбоцитах: курантил;

· антикоагулянтами: гепарин, фраксипарин, фрагмин.

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводятся антиоксидантами, антигипоксантами, вазоактивными веществами, ß-адреномиметиками, средствами, улучшающими реологические свойства крови, препаратами, влияющими на энергетический обмен.

Лечение эклампсии проводится совместно акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами и включает в себя проведение следующих манипуляций:

1. Укладывание больной на ровную поверхность и поворачивание ее головы в сторону.

2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода.

3. При быстром восстановлении спонтанного дыхания после судорожного припадка дают кислород. При продолжительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких (с помощью маски Амбу, маски дыхательного аппарата) или переводят больную на ИВЛ.

4. Катетеризация центральной и периферической вены, катетеризация мочевого пузыря, акушерское исследование.

5. При остановке сердца или неэффективности кровообращения проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме.

6. Для прекращения судорог и предупреждения дальнейших приступов:

o при отсутствии венозного доступа – масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом;

o внутривенное введение раствора дроперидола в сочетании с диазепамом / промедола или пипольфена / барбитуратов (гексенала, тиопентала натрия) / нейролептоаналгезии (фентанил).

o внутривенно в течение 20 минут под контролем АД медленно вводится сульфат магния.

7. Гипотензивную терапию следует сочетать с управляемой гемо-дилюцией, отдавая предпочтение растворам с высоким коллоидно-онкотическим давлением.

8. Сразу после прекращения судорожного приступа необходимо произвести экстренное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от степени готовности родовых путей.

9. Проведение посиндромной терапии – коррекция КОС крови, профилактика отека легких, острой почечной недостаточности.




254554824.html
2554824.html
25554824.html
255554824.html
256554824.html
    PR.RU™